这个公式学名叫什么东东嘞?忘了哟

雷绍武已经彻底推翻了自己的伪造的公式L=kmv雷绍武自己说1

雷绍武已经彻底推翻了自己的伪造的公式L=kmv
雷绍武自己说1秒运动5米跟0.1秒运动0.5米的运动力不一样,而且非常坚决。但是按照雷绍武的运动力公式L=kmv,这两个运动力完全一样。这就证明雷绍武的公式完全是驴唇不对马嘴。胡说八道


IP属地:吉林来自1楼

到现在雷绍武也没给出个明确表达运动力的公式,可见所谓运动力就纯属胡编乱造。


不和纠缠不休的反派争辩,证明雷老师不忘初心。


雷绍武总是胡搅蛮缠,耍臭无赖,不停的挑战无耻下限



每一秒的运动力L=kL.k=每一秒。这说的是什么乱七八糟的东东,这个也能叫公式。这种人居然自称民科。太恶心了.


小学数学都搞不懂的人还折腾什么运动力?想出名想疯了吗?


雷绍武终于承认L=kmv是错的啦。期待雷绍武给出新运动力公式。


不能理解的人太差太差,别尬黑,雷老师的等号起赋值作用


不和无知无德的无赖争论


经过最新的研究,t秒的物体的运动力为:L=k^2mvt


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  即将要到一天的结尾了,今天我们都做了什么了呢?是时候认真地写好日记了。那么日记有什么格式呢?以下是小编收集整理的小学生日记200字,仅供参考,希望能够帮助到大家。

  小学生日记200字 篇1

  在一个星期天的早上,妈妈教会我煮水饺。

  妈妈告诉我她煮水饺的配方:先把水烧开,把饺子放进水里,放三次水,每次水在煮饺子的水沸腾了放。我把自来水倒在锅里,把锅放在灶台上,开火。一开始,锅底出现了许多小泡泡。然后,锅里的小水泡向上升。最后,锅里的水升起了大气泡。我把饺子放进锅里。在每一次水冒大气泡时放一点点水。三次后,饺子煮好了。

  煮好了我尝了一下,比以往妈妈煮的好吃。应该是自己动手做的东西才会如此美味。

  小学生日记200字 篇2

  今天,爸爸给我买了两条小金鱼,还给它买了一包鱼食,我高兴极了。

  小金鱼美丽极了。鼓鼓的眼睛,远远的嘴儿,胖胖的身子,长长的尾巴。金鱼尾巴也像船舵,背上像船帆,它们自由自在地在鱼缸里游荡。

  小金鱼穿着鲜红的衣裳,有黑的、还有花的。轻飘飘的,像披着鲜艳的红衬衫。真可爱啊!

  可是没过几天,一条金鱼死掉了,我很伤心,可能是没给它换水吧?以后,我每天给它换水。从此另外一只金鱼就没有死过,慢慢的看着它长大。

  这就是我的可爱的小金鱼。

  小学生日记200字 篇3

  今天,阳光明媚、万里无云,小姨父带我们大家一起去铜铃山游玩。

  小姨父开着车在弯弯曲曲的道路上行驶,我在车上看见了两旁茂密的树林,还隐隐约约看到一丛丛火红的杜鹃花。不知开了多少公里,终于到了铜铃山。

  一下车,我就被铜铃山的景色吸引住了。铜铃山的湖水清澈见底,一条大瀑布出现在我的眼前,瀑布下面的一个湖是由水流冲击形成的铜铃壶穴,景色非常独特,被称为“华夏一绝”。

  铜陵山真美啊!我希望把美丽的景色永远留下。

  小学生日记200字 篇4

  今天妈妈带我去学国画,学的是用墨画虾,老师说从今以后要开始学习墨画了。墨画很难,画虾也很难,以后我要认真学习,认真练习,成为一名优秀的学生。

  下学了,路舅妈来接我们,妈妈带我去她家待几分钟,我和小弟看了会电视,妈妈便催我回家做作业。对呀,我可不能光想着玩,别耽误做作业呀!

  小学生日记200字 篇5

  今天下课了,我和同学们到操场上去捉蚱蜢。

  青青的草地上有许多蚱蜢,我们一走到草地上,蚱蜢就跳出来了,这是为什么呢?我仔细观察,发现蚱蜢非常机灵,只要我们一踩到草地上,就惊动了蚱蜢,蚱蜢就跑了。

  所以,我们就想了一个办法,只要看见蚱蜢,就轻轻地走上去,弯下腰,用手把它们罩住,就这样,我们抓到了很多蚱蜢。

  我今天真开心,操场上居然有这么多蚱蜢。

  小学生日记200字 篇6

  今天,我去了我同学白哲家,到了那里我们就开始打乒乓球。

  我先发球,我发的球能让你打高,白哲就打好了,然后我一盖,白哲就接不住了,该他发球了,他一发,我们打的时间就很长,我一盖,白哲接住了,然后他一盖,我也接住了,最后我的鞋带掉了,我去系鞋带了,他给了我一球,我就输了,该我发球了,我就发了一个快球,但是撞到网上面了,这一球我输了。

  过了一会,我们打累了,就到屋子里歇了一会儿,又看了会电视,又打了一会电脑,然后我就回家了。

  小学生日记200字 篇7

  今天,我又去了府山,在那雄伟的大门前。一定有人问我:“大门怎么雄伟的?”因为大门很大,上面的小狮子雕刻的栩栩如生。

  来到钟铃塔,每一层都有每一层的风景,尤其是第七层、能看见一眼望不到边的衢州城。它被那轻纱般的薄雾笼罩着。钟铃塔没有铃铛,怎么能叫钟铃塔呢?原来就在第七层有一个大铃铛。一个人一敲那声音比狮吼还响。

  我依依不舍地离开了钟铃塔,离开了府山。下次有机会一定要再来府山的钟铃塔。

  小学生日记200字 篇8

  今天天气虽然阴沉沉的,但同学们的心情却是“晴朗”的,因为我们盼望已久的广播操比赛马上就要开始了。

  操场上热闹非凡,同学们都兴高采烈的迎接比赛。该我们班入场了,我们排着整齐的.队伍,喊着响亮的口号:“比出水平、赛出风格、团结拼搏、展现自我”,迈着整齐的步伐,一个个精神抖擞的进入比赛场地。同学们都认真、熟练、整齐地坐着每一个动作。简直太完美了。

  其他的班级陆续进行比赛,他们也一样努力的展现完美的动作,同学们的精神值得表扬。

  小学生日记200字 篇9

  今天又到了我们大课间活动的时候了,我们先围着大操场跑了一圈,然后我们就玩起了手拉手转圈的游戏。女生向左转,男生向相反的方向转,只要老师说停的时候,还有人没有停或断开时,就到里面来看着同学们玩,郭鑫博是第一个被挨罚的,他站也不会站,拿沙包也不会拿,惹得我们哈哈笑。

  然后我们又玩了用沙包砸人的游戏,真是太好玩了,我们玩了一节课,玩的都很开心。

  小学生日记200字 篇10

  今天我睡了一个大懒觉,好迟啊,起来后做做作业就要吃午饭了。今天的午饭很不一般,我们没吃饭,吃的是春卷。春卷陷有好多种,有笋干、豆腐、花生糖、胡萝卜、韭菜、豆芽等等,外婆给我包了一个春卷,把陷放到春卷皮上,卷起来。我吃了一半,突然有了个好注意,能不能用海苔来包春卷呢?于是,外公就真的拿来做寿司的竹帘和海苔,用春卷陷给我包了一个怪怪的“寿司”,好神奇的“寿司”啊!

  小学生日记200字 篇11

  我在这个暑假都在玩,去了好多地方,每个地方都有不同的风景,还有不同的乐趣,讲也讲不完。我也有去博物馆参观,不知不觉学了好多的知识。爸爸妈妈很辛苦,带着我跟弟弟到处玩,也到处吃,我天天都笑得好开心。

  我在今年暑假,多了一个表妹,她很可爱也很乖。希望她快一点长大,这样就可以在暑假,跟我们玩在一起了。

  今年暑假我开始学钢琴,我希望自己会一直学下去,妈妈就会帮我买钢琴。每天都来写作文,我写了好多篇,虽然很不好写,但是我拼了,用力写,好有成就感哦!

  我发现我这个暑假玩疯了,要乖乖收心,跟暑假说再见,准备开学了。

  小学生日记200字 篇12

  今天晚饭后,我和妈妈去采地衣。

  这里的地衣可真多啊,密密麻麻的一大片。小地衣像一颗颗被太阳晒焦的小豆子,大地衣像一朵朵长在地上的黑木耳。它们有的正在贪婪得吸着“牛奶”,有的在水坑里快乐的“打水仗”,还有的好像吃饱喝足了,钻进草丛里睡大觉。可惜它们没躲好,被我们逮住了。地衣捏起来柔柔的、软软的、滑滑的,可舒服了。

  妈妈说,地衣生命力可强了,太阳把它们晒得没了影,可只要一下雨,它们就会像雨后春笋一样一下子全冒出来了,而且个个精神饱满。我忽然觉得它们真像白居易笔下“野火烧不尽,春风吹又生”的小草。难道它们和小草是兄弟吗?

  小学生日记200字 篇13

  我们家养了一只小乌龟,它已经在我们家生活了十二年了,它以前是绿毛龟,但是它现在的毛已经掉光了,爸爸说它现在已经老了。

  今天我喂肉给它吃,它张着大大的嘴巴,脖子伸得长长的,眼睛瞪得大大的,就像一个刚刚充气的大皮球。它平时还喜欢吃泥鳅和猪肝。到冬天的时候,随着气温的变冷,乌龟也就开始冬眠,我们就要跟它穿衣服保暖了。

  它最喜欢在水里爬行和在地面爬行,有时候它玩累了想喝水的时候,它就在卫生间里找水喝,我觉得小乌龟很聪明。

  我真喜欢我家的小乌龟呀!

  小学生日记200字 篇14

  愉快而漫长的寒假生活即将结束了,我在日本,和爸爸妈妈一起玩的十分开心,但是更大的收获还是在这个假期里我学到了很多计算机知识。

  每天一道计算机问题,开阔了我的视野,我掌握了许多计算机方面的理论知识,结合上机的实践,我更深刻地理解了这些理论知识,我觉得计算机是一个神奇的知识海洋,借助机器语言可以是复杂的东西变得简单化;通过网络,可以使全世界的小朋友之间互相交流信息。但是我也有不足的地方,就是没有按老师的要求每天练习打字。

  小学生日记200字 篇15

  今天,我在家里做作业。我无意中看见蚂蚁的“房子”。说起它们的“房子”,那可真是蚂蚁的天堂啊!“房子”的外形就好像是真的房子,上面有几个气孔和几扇假窗户,里面放着一块五边形的糖块,蚂蚁们在里面打地道。

  它们打的地道是四通八达,常常能见到它们忙碌的身影,蚂蚁可真是勤劳的动物!

  我每次捧起它们的“小房子”,它们像见到敌人一样四处逃窜。有时我想捉弄它们,把“房子”倒过来观察,发现它们从各个通道中滑下来。然后,我又把房子倒回来,它们发现自己在上面,于是,就四处寻找通道入口,回到下面继续忙碌着。

  小学生日记200字 篇16

  老师叫我们养蚕,正好我养了几条蚕,每天观察它们的变化。

  一开始,我看见纸上的蚕籽,像一个个小圆形,鼓鼓的。它们粘在纸上,就像撒满了一层黑芝麻,一粒粒又黑又亮。

  过了几天,从“黑芝麻”里钻出黑蚕,又细又长,有点像蚂蚁。它们慢慢地向前蠕动。小蚕渐渐地地长大了,样子有些像毛毛虫,可是灰白色的。

  我每天帮蚕宝宝喂桑叶,希望它们长得快一些。我记得小时候,有一句诗:“春蚕到死丝方尽。”当时,我不懂它的意思,现在我在想在实践中找出答案!

  小学生日记200字 篇17

  星期三,科学老师让我们养蚕宝宝,然后把蚕卵发给我们,我一不小心把蚕卵弄丢了。

  下午,我找到了一个卖蚕宝宝的人,我买了十七条又大又肥的蚕宝宝。

  晚上,我拿出桑叶。把蚕宝宝放在盒子里,还在底下放了一点桑叶,在盒子上扎了十二个小洞,是用来透风的。

  我摸了摸蚕宝宝,它身上肥肥的,嫩嫩的,可爱极了!吃东西的时候就更可爱了。

  第二天早晨,我打开盒子一看哇,桑叶一点都没了,还有很多蚕宝宝拉的粪便,我马上把蚕宝宝拿开,把粪便清除好了以后,再把桑叶放好,把蚕宝宝放进去,我就去上学了。

  我现在才知道蚕宝宝是多么的可爱。

  小学生日记200字 篇18

  今年,我的好朋友送了我一些可爱的蚕宝宝,回家后我高兴极了。采了一些桑叶,又拿来了一个盒子,我把蚕宝宝放到盒子里,就把桑叶发给了上去。第二天,我起来一看,呀,桑叶已经被这些蚕宝宝给吃光了,我怕蚕宝宝饿坏了,就又摘了几片桑叶来,轻轻放了上去。过了几天,这些蚕宝宝突然不吃桑叶了,蚕宝宝睡了一觉后就蜕皮了,然后就又吃气桑叶来。

  吃桑叶的时候这些蚕宝宝牙齿像螳螂防御武器一样锋利。 又几天后,这些蚕又不吃桑叶了,就抬着头,看见了美味的桑叶也不吃。灰白色的皮也从头部开始裂开,露出土黄色的皮。就这样,蚕反复的蜕皮,纵欲在角落里结茧生子了。 这些蚕宝宝终于要当蚕妈妈了,这都是我的功劳哦!

  小学生日记200字 篇19

  这几天真是出奇得热。没有一丝风,只有几朵白云默默地飘着,时不时为大地盖一下“紫光灯”。

  太阳公公这几天突然勤快了,绝不吝啬自己的热与光,无时无刻地散播在大地上。连我放在车里的塑料饮水杯都晒变形了。再看看大街上,行人几乎“人间蒸发”,车辆与自行车屈指可数,不是开空调就是戴着太阳帽,谁喜欢太阳公公这“炎热的亲昵”?外面的蝉热得叫声一片,时而大,时而小,好像在鸣叫:“太热了!”商场冷气十足,吸引了一群群前来乘凉的顾客。望着如蚂蚁一般涌入商场的人们,商场老板心里想什么呢?唉!雨呀雨,救世主,快来送凉爽吧!

  小学生日记200字 篇20

  今天是星期四,也是我玩得最开心的一天。下午,庄老师带领我们去一个神秘的地方————体育教学管体验科普。

  我一进去首先映入眼帘的是许多机器。突然,我看见一个机器很古怪,上面有两个镜片和两个按钮,然后我凑近镜片一看。哇! 是太空耶!突然我看见一架飞碟,不止一架,还有一个……一、二、三、四、五、六,一共有六架飞碟有一架飞碟突然向另一架飞碟发射了一枚导弹打掉了另一架。 接着我又发现了一个像房子一样的东东,里面还有个洞,我伸进手摸了下,没什么然后放手了,沈颖叶摸了下,说:“里面有老鼠,我也吓了一跳,可我又壮着胆子去摸,原来是 条红领巾。

  现在的科学真发达。

  小学生日记200字 篇21

  早上,我很早就起来了。跑了早操后,吃了早饭,歇了会儿,到了操场。今天教官教的是军体拳。教官告诉我们,先稍息,当他说军体拳的时候在立正;接着,教官再说格斗准备,我们在他说后,要把右脚下向右跨一步,同时,双手握拳,左手~~~~~右手~~~~~我们按照教官说的做,很快就学会了前6动。

  下午,我们复习了上午学的军体拳,之后,女生先去洗澡,男生在操场练习。饭后,男生去洗澡,女生在宿舍歇息。

  晚上,在男生洗完澡后,集体一起去看电影,名字叫《地道战》。因为累的原因,所以睡着了。

  今天的确很累,不过学了军体拳,挺好玩的!

  小学生日记200字 篇22

  过了一会儿,一团团黑黑的东西从远处爬来,我好奇地走过去端详,哦,是一大群蚂蚁排着整齐的队伍向月饼爬去。我已经猜到了它们要干什么了,它们跟我一样嘴馋,都是奔着月饼而来啊,呵呵!

  它们的队伍浩浩荡荡,顺着它们的队伍看,发现它们的窝在外婆种的葡萄树下的泥土里,对小蚂蚁来说,可谓路程遥远,行走困难。当它们接近了月饼,发现这是个“庞大”的月饼,它们小小的力气能把整个月饼都抬回去吗?我认为它们会出动的所有的兄弟姐妹集中起来把大月饼抬回去,不知道我这个猜测对不对。

  小学生日记200字 篇23

  我今天呀,又是兴奋,又是激动。我为生么怎么兴奋呢?原来呀,离回老家的日子就要到了。又可以见到英俊潇洒的老爷,和蔼美丽的老老。我能不兴奋吗?还有,我就要和老家的那些伙伴玩了,我可不兴奋吗?还有,我妈妈给我买了好多课本,说什么,新学期要用,这,要用那。弄得我晕头转向的。还给我做了一个学习计划。是这样列的:

  孩子每天的学习计划:

  唉,快回老家还有作业,我都快累蒙了。苍天呀,为什么这个世界那么残酷呀……

  小学生日记200字 篇24

  那天我十分得伤心。因为我爸爸就要走了,我这些天都没人陪我玩,还好我的爸爸回来了,只有我爸爸才陪我玩,可是我爸爸才过8天就要回深圳了。

  我想知道为什么我爸爸公式的老板只给我爸爸8天的假,自从我爸爸成了一粒公式老板的得力助手时,我爸爸假期的家就没有超过十天,虽然我那天没有送我爸爸的是我的心里是很想念爸爸的。

  虽然老家有很多好玩的东西但是我自己一个人玩又有什么意思吗?所以我想以公司老板多给我爸爸一点假期……

  小学生日记200字 篇25

  那天晚上,我特别的悲伤。和姥姥、老爷度过了一个快乐的暑假,马上就要分离我真的有点舍不得。当我坐上车的那一刻我便开始大声得痛哭。

  我会想起姥姥、姥爷说什么干什么。种种会议在我的脑海里浮现出来。我想,我只能在脑海里看见我的姥姥、姥爷了。我真希望我能永远在扎拉屯。妈妈安慰我说:”姥姥、姥爷过年还会回来的。我想,姥姥、姥爷过年到底会不会回来呢?

  我想象着姥姥、姥爷回来的样子。但是眼泪还是不听使唤的齐涮涮地往下掉,对于我来说,一年的时间太长了。我真想马上见到姥姥、姥爷……

  小学生日记200字 篇26

  今天一大早,姐姐送了我5只小蝌蚪,我给它们起了五个可爱的名字——福贝、福晶、福欢、福迎、福妮。

  他们全身上下都是黑乎乎,挤在一起就是一团煤球,身体像是一颗颗句号,句号上有一对小眼睛,小得不得了,几乎都看不清了,这就像他们自身的防御系统,让大家以为他是盲人,就不容易被吃掉了。小蝌蚪的尾巴像一个顿号,一刻不停摆动着,好看得很。

  这几天我发现小蝌蚪们太爱玩了,只要一起劲儿,就是四五天不睡觉精力充沛,一点困意都没有。相反只要一困,它们也会睡上几天,怎么摇也要不动。哎!可真拿它们没办法。你说它们是不是名副其实的走极端,玩也玩不够,睡也睡不够的娃娃吗?

  小学生日记200字 篇27

  春天到了,我们又迎来了一年一度的清明节。

  这天早上,我起得很早。吃完早餐后我就和爸爸、妈妈、爷爷、奶奶一齐到乡下扫墓。

  一路上,我看见一座又一座的山上长着许多香葱头树,叶子红中带绿,十分漂亮。此时近处,小草从地里钻出来了,嫩嫩的,像给田野铺了一层厚厚的地毯,充满了生机。一些不知名的小花,这一朵,那一簇地洒在田埂上,翠绿的麦苗整齐地立在田埂旁。

  远处就是金黄的油菜花儿开得正旺,勤劳的小蜜蜂,一会儿飞到这儿,一会儿飞到那儿的采蜜。大自然可真就是美丽啊!

  小学生日记200字 篇28

  这天我随着爷爷和爸爸来到自己的坟墓来扫墓。

  先就是点鞭炮,然后再在祖先坟上撒酒,在插香然后就就是磕头了。我最喜欢干的事情就是在坟上滚鸡蛋。给祖先的供品也就是十分丰富的。我很想去吃,此时但就是不能够。我只好馋涎欲滴了。尤其就是那个大大的馒头十分诱人。但就是爷爷和爸爸不让我吃,如果吃了就是对祖先的不敬。还要给祖先烧纸钱。看着这一大把一大把的钱。我以后都想做富翁。只就是幻想一次。

  杜牧的那首诗让我更深一层的了解到了清明节。

  小学生日记200字 篇29

  8月10日那天,我们本来打算去帮弟弟去修模型车。

  修完以后,我们正好遇见如林般的摩托车,我向工作人员问:"想问一下这些摩托车是干嘛用的?”“这些可是全国最顶级的摩托车队。”工作人员回答。之后,我跟摩托车选手们拍照。

  突然,传来一阵歌声,我们走近一看,原来是一辆豪华越野车,还有一群媒体在访问。还请了著名歌手,来开演唱会,我们欣赏完好车,我不禁想:这些车都好豪华,而且都很有名。

  我们即将离开时,在广场上停着直升飞机,我和我弟弟一起坐了上去,仿佛我插上翅膀飞向蓝天。

  这次酷车小镇之旅使我开阔了眼界。

  小学生日记200字 篇30

  1月24日的晚上,我和爸爸去广场接小姨和妈妈,接上后我和小姨,妈妈和爸爸就走了。

  爸爸先上了车,我和小姨在后面走着,忽然,我看见一辆电动车倒在地上,我想把它扶起来。可是小姨说:“咱们两个人扶不起来这辆电动车。

  正在这时,妈妈走来了。我说:”咱们三人抬起这辆车吧?妈妈说;"好呀!这时小姨也同意了,于是我们三人一起把这辆电动车抬了起来。

  做完以后我们就高高兴兴地回家了!通过这件事情我懂得了助人为乐。

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承蒙斑竹推荐,居然上了丁香园的头条。感叹的同时却不敢下笔了,怕写错,犯低级错误。于是乎,这次写PPS,罕见的,我阅读了英文原版的文献。

所以两者其实表示的是同一概念。有人将PAV翻译为成比例辅助通气,PPS翻译为成比例压力支持通气,其实都一样,便如money在中国叫RMB,到美国就成US dollar了。其实从家谱说起,它俩的父辈是PSV(或者叫PS):Pressure Support Ventilation,Draeger的机器上PSV被称为ASB(Assisted Spontaneous Breaths)。好了,把人家祖上辈份以及名字搞清楚才好开讲嘛。

2.??(Why)为什么要创造一种新的通气方式呢?

“PAV 是为尚有自主呼吸用力,但由于高阻力和低顺应性而呼吸功增加, 需要给予通气辅助的病人提供的一种呼吸支持方式。”--某文献中摘抄。

“在PPS 模式下,患者可舒适地获得由自身任意支配的呼吸形式和通气程度,呼吸机可更好地配合患者,且该通气模式下的压力—时间波形为更接近生理状态的正弦波,患者感觉更舒适”--某文献中摘抄。

上面列举了三段文献,主要的目的其实是--『为某些需要写文章的TX们准备的』,到时候可以直接的Ctrl+C, Ctrl+V,提高写作效率。

某好友要求我不但要帖中文文献,还要列上一篇英文文献。怪哉,难道要发SCI?,都毕业了,上班如此之累,居然还想着要搞学术,他那肥头大耳的形象在我心中顿时光辉起来,不由得肃然起敬。

问:“为何?”答曰:“升职称写文章时把中文的写(在这里似乎用“粘”这个字比较好,虽然他说的是“写”)在正文里,然后在文献中引用英文的文章,到时候参考文献全是英文的,看起来比较唬人,让编辑感叹之余也能快点发文章。“ 无语了,实在是高人啊!

  想来不是每个人都如此,我们还是通过白话的方式来描述一下PPS。

翻译作间歇正压通气,其实就是CMV)。那时候根本没有什么人机对抗的概念,所有的通气都由机器控制,说的难听点,病人就是一个模肺。“悲惨”的CMV持续着,像万恶的旧社会一样“惨无人道”。然后,像所有的历史一样,“***”发生了,“人机同步“被提到了相当的高度,各种触发技术随之出现。机械通气进入了“自主呼吸时代”,患者再也不是模肺,而是被当作“人”来看待。 “伟大”的PSV(ASB)诞生了,患者可以决定什么时候吸气,什么时候呼气。“想蘸红糖蘸红糖,想蘸白糖蘸白糖”那叫一个爽啊!就这样,PSV使用了很多年。大家都知道对于PSV通气方式,最关键的设置就是一个支持的压力,那设多少呢合适呢?有这样一种设法,首先按照公斤体重来计算目标潮气量,然后给病人一个较小的压力,观察在该压力下患者能达到多大的潮气量。如果未达到目标潮气量就加点压力,直到与目标值差不多为止。如果不放心,就稍后做个血气,根据血气的结果调整呼吸机参数。我刚工作时就是这么干的,我想一定有很多同学和我有相同的经历,都是这么设PS的。合理吗?

  以公斤体重计算出的潮气量是按照满足患者生理需要量来估算的,当患者出现自主呼吸时,是否每一次吸气努力都需要相同的潮气量呢(以公斤体重为依据计算)?其实不同的吸气努力(patient effort),所需的潮气量也是不同的(见下图),相应的每次的压力支持也应该是不同的。如果只给予单一压力支持,只能出现下面的两种情况。(在下面的模型中我们假设对于该患者5cmH20压力可以产生500ml的潮气量,模型没有考虑更复杂的情况,只是为说明问题,请大家不要较真)

 1.??本次吸气(上图A点),患者吸气努力较低(也就是膈肌、肋间肌的收缩较弱),所产生的胸腔负压也较低,他靠自己只能产生100ml的潮气量。但健康时,这样的吸气努力可以产生300ml的潮气量(也可以理解为本次吸气患者的生理需要量为300ml),所以他希望呼吸机给予其额外200ml的气体,这样加起来,正好满足其正常需要量。但实际情况是,呼吸机给予患者的是5cmH20的压力支持,对于该患者,这样大的压力能产生500ml的潮气量,远远大于200ml。其结果就是患者 “被给予”了500ml的潮气量,总潮气量达600ml。这就好比你今天在食堂吃了份盒饭,感觉没吃饱,于是回宿舍后自己又泡了包方便面。吃完后,觉得刚好饱。突然手机响了,“领导“打电话给你,说让你来陪”饭局“。又不能不去,最终的结果就是吃撑了。

2.??患者非常非常努力的吸气(注意是非常非常努力,而不是努力,类似于文学作品中常说的“倒吸一口冷气“上图 B点),希望能得到800ml的潮气量,这次比上次强,他自己能产生200ml的潮气量,需要呼吸机给予600ml就可以了。可5cmH20的压力,只能产生500ml的气体量,这样加起来只有700ml,还缺100ml哪!怎么办?只好被迫延长吸气时间。本来患者希望在正常的吸气时间内,通过提高流速而获得更多的潮气量。可压力是恒定的,他不能自动发现患者的需求,仍然给予原来的流速,结果只能是患者产生“空气饥饿”,并被迫延长吸气时间。长此下去,呼吸肌疲劳,呼吸功增加(这点非常重要),病情自然不会好转。

红色阴影部分是患者自己努力产生的流速,而蓝色阴影部分是呼吸机给予的流速。右侧最下面可以明显的看到当患者吸气努力增加时,吸气时间被迫延长。

  每次呼吸努力,与之相适应的潮气量,都是不同的。而设置单一压力,不是导致供气过度,就是供气不足。再考虑吸气过程中,患者需要的支持压力也不是恒定的(是随阻力顺应性变化的而变化)。这些就是PPS需要解决的问题。

史蒂芬.霍金在《时间简史》中说,他只引用1个公式,因为别人告诉他,如果你在你的书中每多引用一个数学公式,那么书的销量就将减少一半。汗啊!!我接下来的工作就是用数学公式推导PPS的原理。本着“我不入地狱,谁入地狱“的精神,我花了数周的时间来研究这些公式(这也是连载推迟的原因),下面的讲解将非常的白话,相信各位能看的懂。

Pmus是患者的吸气努力所产生的吸气压力,Pvent是呼吸机给予的压力支持,两者共同克服呼吸系统总的粘性阻力(R,包括由气管插管、气道、肺组织、胸廓所产生的呼吸系统阻力,与流速有关)和呼吸系统总的弹性阻力(顺应性的倒数,1/C,包括肺组织及胸廓所产生的阻力,与容量有关),最终将气体送达肺部。粘性阻力与流速相关(按照经典的理论,克服气道阻力所需要的压力与流速成线性关系,即 R=ΔP/F)。 弹性阻力的大小与与容量有关(V,同样根据经典的理论,C=ΔV/ΔP)。所以肺部所需的总压力其实是流速和容量的函数)

将公式转换一下,将Pvent.移到公式右边,可以看到当呼吸机提供的压力(Pvent)越接近于患者肺部所需的压力(R x F + 1/C x V)时,患者自身做的功越小(Pmus)。实际上PPS的原理也在于此,通过提供机体呼吸所需的压力(这一压力在吸气的整个过程中是有变换的,如下图),尽量减少患者的呼吸功。

 Pmus是变化的,每次不一样,同一呼吸的不同时刻也不一样,而在PSV下,Pvent却总是一样的。我们希望Pvent能随病人的需要而动态变化。

V,理想情况下,Pmus的做功就会变为零。如何知道Pvent的具体值呢?其实Pvent同样是流速F和流量V的函数,所以只要知道肺的顺应性和肺阻力(包括气道阻力和肺组织阻力)就可以计算出Pvent。R总(呼吸系统总阻力)=气管插管阻力+气道阻力+肺组织阻力+胸廓阻力(本等式所指阻力为粘性阻力)。经典的计算公式是:R=(Ppeak - Pplat)/ F(在最大肺容积时,气管导管、气道、肺组织、胸廓所产生的粘性阻力,只能在恒定流速下方能测量)。1/C总(呼吸系统总弹性阻力)=肺组织弹性阻力+胸廓弹性阻力。经典计算公式C= Vt/(Pplat – Peep),这里的C其实表示的是系统的静态顺应性,在低流速的情况下,近似可以反映肺组织和胸廓的弹性阻力,同样需要在恒定流速下测量。

大家可以看到,想精确的得到肺阻力和肺顺应性是非常不容易的,只能采用近似的方法。所以我们用K1来代替R,K2来代替1/C。Pvent = K1 x F + K2 x V。PPS里K1被称为流量辅助(FA Flow Assist),K2被称为容量辅助(VA Volume Assist)。其实说白了,FA就是阻力,VA就是顺应性的倒数。

  4.??机器的硬件过程是这样的。呼吸的流速传感器每8ms测量一次吸气流速(Draeger呼吸机是这样的),这样就得到了流速F,流速×时间=容量(这里其实是流速对时间进行积分),这样就得到了容量V。 Pvent=FA×F+VA×V,FA和VA需要手工设置,然后就可以计算出吸气过程中每一个点时刻,需要给予的压力Pvent。

 5.??更多的公式(让人晕菜的一步,涉及到一些数学问题,很多是本人自己的理解,没有文献支持,希望能和大家讨论,欢迎拍砖哦!)

这里还需要说明三个问题:

V;这时Pmus是零。不过这个公式只在对相是肺和气管组成的系统时才近似成立(不包括管路、插管、胸廓等组成部分)。为什么这么说呢?书上告诉我们,R=ΔP/F,也就是说P与F的关系应该是一条直线。但在ATC中我们曾提到过一张图片(如下),可以看到图中是曲线,也就是说斜率是变化的,而ΔP/F=R,斜率表示的其实就是气管插管的阻力R,可以看到随着流速的提高,阻力也会增加,他们间的真实关系是P=K F2(K是一个系数,F是流速,F2表示的是F的平方)。对于简单的气管插管,R都做不到恒定,那么对于由气管、肺组织、胸廓组成的复杂系统,Pvent,与R和C能呈线性关系吗?我表示深度的怀疑。其实R=ΔP/F这个公式,只有在模型是各向同性且均一的情况下才能使用。简单说就是对象为直管子时(大家想想肯德基喝饮料的吸管吧)才能成立,对于气管插管这种弯曲的管子,压力和流速已经不是线性关系了。因此,我们有理由相信,在实际情况中Pvent与R,C 也不是线性关系。但使用这个公式,实在是没办法的办法,因为谁也不知道,对于同时拥有插管、气管、肺组织、胸廓等多重元素的系统,Pvent与R和C的关系到底是怎样(呼吸机厂家也许做过这方面的实验,可能有一个近似的数学公式,但这应该是机密,如果地球人都知道,那岂不别的厂家也可以发展PPS模式?)。这其实是一个基础的数学建模问题(比较适合申报国家自然科学基金)。实际情况中Pvent还要克服插管阻力、胸廓阻力、管路阻力等。以R和C为基础计算出的Pvent只能近似反映实际的Pvent。

 2.??由于ATC的存在,对由气管插管导致的压力下降进行了补偿,所以在PPS与ATC联合应用时。公式修改如下。其实就是将ATC补偿的压力减去。 不要小看这个公式的变化,相对于原来的公式,已经算是进步了。毕竟气管插管部分的压力补偿是精确的。下述公式考虑的是气管插管前端至肺泡的压力差,至少去掉了插管导致的粘性阻力增加。ATC与PPS的联合应用,压力输送应该更精确一些。

3.??自主呼吸的存在对R和C的测量有很大的影响,因此在PSV或PPS模式下很难自动测量R和C,只能在恒定流速的情况下才能测量。下面的操作步骤中有一种设置方法,就是先在恒定流速下测量R和C,然后以此为依据设置FA和VA。

???患者舒适,人机协调最好

???病人的需求几乎完全得到满足

???可减少和避免镇静剂使用

???除了PEEP和FiO2,仅需设定流量辅助和容量辅助

???患者必须有自主呼吸

???无最小的通气支持保证(虽然有后备通气)

???设置参数需要了解阻力和顺应性

???如果设置不当,可能不稳定(脱逸)

???插管泄漏可能影响PPS功能

???压力支持随病人吸入努力而变化

???无最小的通气支持保证(虽然有后备通气)

???优化调节适应病人的自主呼吸

???压力支持持续不变

???只要有病人触发,便有最小的压力支持

PPS的设置方法(摘抄自某文献):

设置VA 和FA 的方法有三种:

①最可靠的方法是在容量控制通气病人没有自主呼吸的情况下测出肺的阻力和弹性(保证测定时没有内源性P EEP也很重要) 。推荐设置的VA 和FA 为所测阻力和顺应性的80 % 。在应用PAV 之前,必须设置足够水平的容量限制和流量限制以避免过度补偿的不利影响。VA 过大, 会导致“脱逸”发生,呼吸机的“容量高限”连续报警,患者呼吸困难;流量曲线快速升高到高水平,然后突然降低。处理方法:减低VA 值直至“脱逸”消失。FA 过大,会表现为“自动触发”,改变设置流量触发不能纠正。显著的过度FA 也可引起“脱逸”。处理方法:减低FA 值。

②采用“脱逸”法设置参数。先将FA 设为最小,逐渐增加VA 直至“发生脱逸”, 此时的阀值应等于肺胸的实际弹性, 然后将设置的VA 减低至此阀值的80 % 。反之, 将VA 设为最小,调节FA 直至出现“自动触发”,改变流量触发不能纠正,或出现压力“脱逸”,然后将FA 调低至阀值的80 % 。

虚线表示脱逸(Runaway)

  ③根据病人的舒适程度和自身感觉来设置和调节VA 和FA 。

  PPS其实解决了从气管插管气囊端至肺泡的压力补偿,而ATC则解决了呼吸管路端至气管插管气囊端的压力补偿。因此两者的配合使用,可以最有效的增加患者的舒适性。同时有研究显示与PSV相比使用PPS可有效降低压力对血流动力学的影响。

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